姓 名

性别

班 级

宿 舍

身份证号（必填）

籍    贯

退学原因：

学生退学后发生的人身安全事故及其它一切问题均与学校无关。

家长签字：              年  月  日

必须征得家长同意，同家长联系后签字。

班主任签字：        年  月  日

必须调查核实情况属实后签字。

（在校内学生管理系统进行提交）

系签字：               年  月  日

主管校长：

签字：        年  月  日

招生科：

签字：        年  月  日

学籍、助学金管理：

签字：        年  月  日

财务科：

签字：        年  月  日